ãÌáÓ ÃÈæÙÈí ááÊÚáíã Çáíæã )
ãÏÑÓÉ ÌÑä íÇÝæÑ ááÊÚáíã ÇáÃÓÇÓí ÇáÊÇÑíÎ: / / 2013ã

ÇáÓÄÇá ÇáÃæá : ÇáÞÑÇÁÉ æÇáßÊÇÈÉ : ( 20 ) ÏÑÌÉ
à – ÇÞÑà ÇáäÕ ÇáÂÊí ¡ Ëã ÃÌÈ ÚãÇ íáíå :
( ÇáÃãÇäÉõ ÑÏÇÁñ Ìãíáñ ¡ æÚáÇãÉñ ÏÇáÉ ñÚáì ÕÝÇÊö ÇáãÌÊãÚö ÇáãÓáãö ÇáÕÍíÍö ¡ ÇáÐí íÍÑÕõ Úáì ÇáãÕáÍÉ ÇáÚÇãÉ æíÑÚæäåÇ ßãÇ íÑÚì ÇáÃÈ ÃÈäÇÁå ¡ ÝãÇ ÃÌãá Ãä íÄÏí ÇáÅäÓÇä ÃãÇäÊå Åáì ÑÈå æÅáì ÇáäÇÓ Ç íÚÑÝ ãÇ áå æãÇ Úáíå ¡ æíÊÓÇÈÞ Ýí ÝÚá ÇáÎíÑÇÊ ¡ ÝíÚØì Ïæä ãäÉ ¡ æíÞæá ßáãÉ ÇáÍÞ ¡ æáæ Úáì äÝÓå ¡ ÝãÊì ßÇä ÇáÅäÓÇä ÃãíäðÇ ÃÍÈå ÇáäÇÓõ ¡ æäÇáó ÑÖÇ Çááå ¡ æÏÎáó ÇáÌäÉó ) .
1- ÇßÊÈ ãä ÚäÏß ÝßÑÉ ãäÇÓÈÉ ááäÕ ÇáÓÇÈÞ : .................................................. ............
2- ãÇ ãÚäì: ÑÏÇÁñ ¿ .................................................. ......
3- Èã ÔÈå ÇáßÇÊÈ ÇáÃãÇäÉ ¿ .................................................. ..
4- ÇßÊÈ äÊíÌÊíä ááÃãÇäÉ : .................................................. ...
5- ÇÓÊÎÑÌ ãä ÇáäÕ :
- ÃÓáæÈ ÊÚÌÈ : ........................................ ¡ ßáãÉ åãÒÊåÇ ãÊæÓØÉ : .....................
- ÖÏ : ÇáÈÇØá: ........................................ ¡ ÌãÚ :ÕÝÉ : .................................
- ÝÚáÇ ãÇÖíÇ : ...................................... ¡ ÝÚáÇ ãÖÇÑÚÇ : ..................................
- ÇÓãÇ ãæÕæáÇ : ..................................¡ ÝÚáÇ äÇÓÎÇ : .......................................
6 - ÇÚÑÈ ãÇ ÊÍÊå ÎØ Ýí ÇáäÕ ÇáÓÇÈÞ :
- ÇáÃãÇäÉ :................................................. ...................
- Úáì : ...................................- íÞæá :................................................. ........
7 – ÇÎÊÑ äæÚ ÇáÌãáÉ :
* ÇáÓãÇÁ ÕÇÝíÉ . .......................... ( ÇÓãíÉ - ÝÚáíÉ )
* íÍÑÕ ÇáãÌÊåÏ Úáì ÇáÚáã ................( ÇÓãíÉ - ÝÚáíÉ )
8 - Õá ÈÎØ Èíä ÇáÌãÚ æäæÚå ÝíãÇ íÃÊí :
* ÇáÍÓäÇÊ ÌãÚ ÊßÓíÑ
* ÇáÑÌÇá ÌãÚ ãÐßÑ ÓÇáã
* ÇáÝÇÆÒæä ÌãÚ ãÄäË ÓÇáã