áæ ÓãÊæÇ ÇÈÛì Íá ÕÝÍÉ 27 æÕÝÍÉ 44 æÕÝÍÉ48
ÈáííííííííííííííííííííííííííííííííííÒ áæ ÓãÍÊæÇ
ÇáÍíä ÇÈÛíå ÈÓÑÚå
áæ ÓãÊæÇ ÇÈÛì Íá ÕÝÍÉ 27 æÕÝÍÉ 44 æÕÝÍÉ48
ÈáííííííííííííííííííííííííííííííííííÒ áæ ÓãÍÊæÇ
ÈááááíííííÒ ÇÈÛÇå Çáíææææææææææææææææã [/U]
ÇÈí ÈæÑÈæíäÊ Úä ÍÖÇÑå ãÕÑíå áæ ÓãÍÊí ÈáííííÒ ÇÍíä ÓÇÚÏæäí
ÇáÇÓã:
ÇáÕÝ:
ÇáÓÄÇá ÇáÃæá: Ãßãáí ÇáÝÑÇÛÇÊ ÇáÊÇáíÉ:
ÚäæÇä ÇáÏÑÓ åæ .................................................. ......................................
ÇáÓÄÇá ÇáËÇäí: Ãßãáí ÇáÝÑÇÛÇÊ ÇáÊÇáíÉ:
*íæÌÏ ÚÇãáÇä ÓÇÚÏÇ Úáì ÞíÇã æäÔæÁ ÇáÍÖÇÑÇÊ åãÇ:
1-.....................................
2-..............................
*Óßä ÇáÍãíÑíæä Ýí .............................æÇÊÎÐæåÇ ÚÇÕãÉ áåã.
*ãÑÍáÉ ÇáãßÇÑÈ åí ÇáÊí ßÇä íáÞÈ ÝíåÇ ÍÇßã ÓÈà ÈáÞÈ........................
ÇáÓÄÇá ÇáËÇáË: ÖÚí ÚáÇãÉ(√)ÃãÇã ÇáÚÈÇÑÉ ÇáÕÍíÍÉ æÚáÇãÉ(×) ÃãÇã ÇáÚÈÇÑÉ ÇáÎÇØÆÉ.
*áã ÊÓÊØÚ ÏæáÉ ÓÈà Ãä Êäãæ æÊÒÏåÑ áÝÞÑ ÔÚÈåÇ( ).
*ãÑÍáÉ ãáæß ÓÈÇ ÇÓÊãÑÊ ÍÊì ÓäÉ115Þ.ã( ).
*ÞÓã Íßã ÇáÍãíÑííä Úáì ËáÇËÉ ÝÊÑÇÊ( ).
Úãá ÇáØÇáÈÉ:................
Ýí ÇáÕÝ:ÇáÍÇÏí ÚÔÑ ÇáÃÏÈí( ).
åäÇ ÇáÈæÑ ÇÊãäì ÇáÇÓÊÝÇÏÉ
ÚäÏí ãÔÑæÚ äÔÑÉ ãÕæÑÉ Úä ÇáÏÚã ÇáãÇÏí áÏæáÉ ÇáÇãÇÑÇÊ æ ÇÓÊËãÇÑÇÊåÇ Ýí ÇáÏæá ÇáÝÞíÑÉ
ÇáÊÚÏíá ÇáÃÎíÑ Êã ÈæÇÓØÉ Èä ÈÑíß ÇáßÚÈí ; 31-05-2015 ÇáÓÇÚÉ 12:57 PM