ÓáÇã Úáíííííßã ....
ÇÎÈÇÑßã ...ÇÚáæãßã¿¿
íÈÊáßã ãÑÇÌÚå :051: íÚäí ÇÎÊÈÑæ äÝÓßã ÊÎíáæ Çäßã Ýí ÇáÇãÊÍÇÇä
íæíáå:h035::h035: Çáí ÈíÛÔ
íáÇ äÈÏÇ
1
2
3
go
ÇÇÇÇ ÞÕÏí íáÇ
ÃæáÇ : ÇáÞÑÂä ÇáßÑíã ( 25 ÏÑÌÉ )
ÇáÓÄÇá ÇáÃæá
ÇÞÑà ÇáÂíÇÊ Ëã ÃÌÈ Úáì ÇáÃÓÆáÉ ÇáÊì ÊáíåÇ .
à –ÞÇá ÊÚÇáì : " íÇ ÃíåÇ ÇáÐíä ÂãäæÇ áÇ ÊÞÏãæÇ Èíä íÏí Çááå æÑÓæáå æÇÊÞæÇÇááå Åä Çááå ÓãíÚ Úáíã ¹ íÇ ÃíåÇ ÇáÐíä ÂãäæÇ áÇ ÊÑÝÚæÇ ÃÕæÇÊßã ÝæÞ ÕæÊ ÇáäÈí Õáì Çááå Úáíå æÓáã æáÇ ÊÌåÑæÇ ÈÇáÞæá ßÌåÑ ÈÚÖßã áÈÚÖ Ãä ÊÍÈØ ÃÚãÇáßã æÃäÊã áÇ ÊÔÚÑæä¹Åä ÇáÐíä íÛÖæä ÃÕæÇÊåã ÚäÏ ÑÓæá Çááå ÃæáÜÜÜÆß ÇáÐíä ÇãÊÍä Çááå ÞáæÈåã ááÊÞæì áåã ãÛÝÑÉ æÃÌÑ ÚÙíã ¹
1 –ÝÓÑ ÇáãÝÑÏÇÊ ÇáÊÇáíÉ :
à –áÇ ÊÞÏãæÇ : .................................................. ....
È –ÊÍÈØ : .................................................. .......
Ì –ÇãÊÍä : .................................................. ......
2 –Èã æÕÝ Çááå ÊÚÇáì äÝÓå Ýì ÇáÂíÉ ÇáÃæáì ¿ ..............................................
3 –ãÇÌÒÇÁ ÇáÐì íáÊÒã ÇáÃÏÈ æÇáåÏæÁ æÎÝÖ ÇáÕæÊ æåæ íÍÏË ÇáäÈí Õáì Çááå Úáíå æÓáã ¿
.................................................. .................................................. ......................................
4 –ÞÇá ÊÚÇáì : " Åä ÇáÐíä íäÇÏæäß ãä æÑÇÁ ÇáÍÌÑÇÊ ÃßËÑåã áÇ íÚÞáæä "
à –ãä ÇáãÎÇØÈ Ýì ÇáÂíÉ ÇáßÑíãÉ ¿ ...............................................
È –ãä ÇáãäÇÏæä ¿ .................................................. ...............
Ì –Èã æÕÝåã Çááå ÊÚÇáì ¿................................................. .
5 –ãÇ Íßã ÇáÊÌæíÏ Ýì Þæáå ÊÚÇáì :" ÃÕæÇÊßã ÝæÞ " ..........................................
È –ÞÇá ÊÚÇáì : æÅä ØÇÆÝÊÇä ãä ÇáãÄãäíä ÇÞÊÊáæÇ ÝÃÕáÍæÇ ÈíäåãÇ ÝÅä ÈÚË ÅÍÏÇåãÇ Úáì ÇáÃÎÑì ÝÞÇÊáæÇÇáÊì ÊÈÛì ÍÊì ÊÝíÆ Åáì ÃãÑ Çááå ¡ ÝÅä ÝÇÁÊ ÝÃÕáÍæÇ ÈíäåãÇ ÈÇáÚÏá æÃÞÓØæÇ Åä Çááå íÍÈ ÇáãÞÓØíä ¹ÅäãÇ ÇáãÄãäæä ÅÎæÉ ÝÃÕáÍæÇ Èíä ÃÎæíßã æÇÊÞæÇ Çááå áÚáßã ÊÑÍãæä ¹
1 –ÇÓÊÎÑÌ ãä ÇáÂíÇÊ ÇáßáãÇÊ ÇáÞÑÂäíÉ ÇáãäÇÓÈÉ áåÐå ÇáãÚÇäì :
à -....................................... ÌãÇÚÊÇä Þá ÃÝÑÇÏåÇ Ãæ ßËÑæÇ
È -.......................................ÊÚÏÊ
Ì -....................................... ÊÑÌÚ ááÕáÍ
2 –ãÇ ÓÈÈ äÒæá åÐå ÇáÂíÇÊ ¿
.................................................. .................................................. ......................................
3 –( ÈÇáÚÏá æ ÃÞÓØæÇ ) ãÇÐÇ íÝíÏ Þæáå ÊÚÇáì ( æÃÞÓØæÇ ) ÈÚÏ ( ÈÇáÚÏá )
.................................................. .................................................. ......................................
4 –áãä íæÌå Çááå ÊÚÇáì ÇáÃãÑ Ýì Þæáå ( ÝÇÕáÍæÇ ÈíäåãÇ ) ¿
.................................................. .................................................. ......................................
5 –ÅÐÇ ÊÔÇÌÑ ÒãíáÇä áß ÝãÇÐÇ íÌÈ Úáíß Ãä ÊÝÚá ¿
.................................................. .................................................. ......................................
6 –ãÇ Íßã ÇáÊÌæíÏ Ýì Þæáå ÊÚÇáì ( ÝÅä ÈÛÊ ) ¿
.................................................. .................................................. ......................................
ÇáÓÄÇá ÇáËÇäì :
Ãßãá ßÊÇÈÉ ÇáÂíÇÊ ÇáßÑíãÉ ÇáÊÇáíÉ :
à –ÞÇá ÊÚÇáì ( íÇ ÃíåÇ ÇáÐíä ÂãäæÇ Åä ÌÇÁßã ÝÇÓÞ ÈäÈÅ .................................................. ..................
.................................................. .................................................. ................................... ¡ .................................................. .................................................. ......................................
.................................................. .................................................. ....................................¡
.................................................. .............................................. æÇááå Úáíã Íßíã )
È –ÞÇá ÊÚÇáì ( ÅäãÇ ÇáãÄãäæä ÇáÐíä ÂãäæÇ ÈÇááå æÑÓæáå Ëã .................................................. .............
.................................................. .................................................. ...................................... .................................................. .................................................. ...................................... .................................................. .................................................. ...................................... .................................................. .................................................. ...................................... .................................................. .................................................. ...................................... .................................................. ................................................. ÈãÇ ÊÚãáæä ) .
ËÇäíÇ : ÇáÍÏíË ÇáÔÑíÝ ( 15 ÏÑÌÉ )
ÇáÓÄÇá ÇáÃæá
ÇÞÑÅ ÇáÃÍÇÏíË ÇáÊÇáíÉ Ëã ÃÌÈ Úä ÇáÃÓÆáÉ ÇáÊì ÊáíåÇ :
à –Úä ÇáäÚãÇä Èä ÈÔíÑ ÑÖí Çááå Úäå Ãä ÇáäÈí Õáì Çááå Úáíå æÓáã ÞÇá : " ãËá ÇáãÄãäíä Ýì ÊæÇÏåã æÊÑÇÍãåã æÊÚÇØÝåã ¡ ãËá ÇáÌÓÏ ÅÐÇ ÇÔÊßì ãäå ÚÖæ ÊÏÇÚì áå ÓÇÆÑ ÇáÌÓÏ ÈÇáÓåÑ æÇáÍãì "
1 –åÇÊ ãä ÇáÍÏíË ÇáãÝÑÏÇÊ ÇáÊì ÊäÇÓÈ åÐå ÇáãÚÇäì
à -................................. Ãä íÑÍã ÈÚÖåã ÈÚÖÇ
È -................................ ÇÑÊÝÇÚ ÏÑÌÉ ÇáÍÑÇÑÉ
2 –Èã ÔÈå ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã ÇáãÄãäíä ¿ .....................................
3 –ÇÐßÑ ãæÞÝÇ ááÊÑÇÍã æÇáÊÚÇæä íÍÏË Èíä ÇáãÓáãíä Ýì ÔåÑ ÑãÖÇä .
.................................................. .................................................. ......................................
4 –ÇÐßÑ ãæÞÝÇ æÇÍÏÇ ßäÊ Ýíå ÑÍíãÇ .................................................. .........................................
.................................................. .................................................. ......................................
È –Úä ÃÈì åÑíÑÉ ÑÖí Çááå Úäå ÞÇá : " ãÇÚÇÈ ÇáäÈí Õáì Çááå Úáíå æÓáã ØÚÇãÇ ÞØ ¡ Åä ÇÔÊåÇå Ãßáå ¡ æÅáÇ ÊÑßå " .
1 –ÅÐÇ ÞÏã Åáíß ØÚÇã áÇ ÊÑÛÈ Ýíå ÝãÇÐÇ ÊÕäÚ ¿
.................................................. .................................................. ......................................
2 –ãä ÂÏÇÈ ÇáØÚÇã æÇáÔÑÇÈ
à –Ãä íÓãí Çááå Ýì Ãæá ÇáØÚÇã æíÍãÏå Ýì ÂÎÑå .
È -.................................................. ......
Ì - .................................................. ....
3 –Úáá áãÇ íÃÊì :
à –ÇÚÊÐÇÑ ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã Úä Ãßá ÇáÖÈ ãÚ Ãäå ÍáÇá .
.................................................. .................................................. ......................................È –áã íßä ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã íÐã Ãí ØÚÇã ÍáÇá
.................................................. .................................................. ......................................
ÇáÓÄÇá ÇáËÇäì :
Ãßãá ßÊÇÈÉ ÇáÍÏíËíä ÇáÔÑíÝíä :
à –Úä ÃÈì åÑíÑÉ ÑÖí Çááå Úäå ÞÇá : ÞÇá ÑÓæá Çááå Õáì Çááå Úáíå æÓáã : " ãä áã íÏÚ Þæá ÇáÒæÑ ...........
.................................................. .................................................. ......................................
È –Úä ÃÈì ÃíæÈ ÇáÃäÕÇÑí ÑÖí Çááå Úäå Ãä ÑÓæá Çááå Õáì Çááå Úáíå æÓáã ÞÇá : " áÇ íÍá áÑÌá Ãä íåÌÑ.
.................................................. .................................................. ......................................
ËÇáËÇ : ÇáãæÖæÚÇÊ ( 40 ÏÑÌÉ )
ÇáÓÄÇá ÇáÃæá
ÖÚ ÅÔÇÑÉ (√) ÃãÇã ÇáÚÈÇÑÉ ÇáÕÍíÍÉ æÅÔÇÑÉ (×) ÃãÇã ÇáÚÈÇÑÉ ÇáÎØÅ
à –ÑÏ ÇáÓáÇã ÈÃÍÓä ãäå áíÓ ãä ÇáÊæÇÖÚ ( )
È –ÇáÕáÇÉ Ýì ÇáãÓÌÏ ÇáäÈæí ÎíÑ ãä ÃáÝ ÕáÇÉ Ýì ÛíÑå ãä ÇáãÓÇÌÏ ( )
Ì –ÃÓáã ÚËãÇä Èä ÚÝÇä ÈÏÚæÉ ãä ÃÈì ÈßÑ ÇáÕÏíÞ ÑÖí Çááå Úäå ( )
Ï –ÑÌá ÃÎÑÌ ÒßÇÉ ÝØÑå ÞÈá ÕáÇÉ ÇáÚíÏ ÈäÕÝ ÓÇÚÉ ( )
åÜÜ -ÕáÇÉ ÇáÚíÏ ÝÑÖ Úíä Úáì ßá ãÓáã æãÓáãÉ ( )
ÇáÓÄÇá ÇáËÇäì
Ãßãá ÇáÝÑÇÛ Ýì ÇáÌãá ÇáÊÇáíÉ :
à –ÇáÕæã Ñßä ãä ÃÑßÇä ..........................................
È –ÇáÍßãÉ ãä ÒßÇÉ ÇáÝØÑ ÃäåÇ ØåÑÉ ááÕÇÆã æ..............................................
Ì –Ãæá ãÓÌÏ Èäí Ýì ÇáÅÓáÇã åæ ãÓÌÏ ......................................
Ï –Ãæá ÏÇÚíÉ ÈÚËå ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã ãÚ ÇáÃäÕÇÑ Åáì ÇáãÏíäÉ ...........................
åÜ -ÇáÕÍÇÈí ÇáÐì Íãá ÓíÝå æØÇÝ Íæá ÇáßÚÈÉ Ëã åÇÌÑ ÌåÑÇ.......................................
ÇáÓÄÇá ÇáËÇáË :
Úáá ãÇ íáì :
à –ÎÑæÌ ÇáÚÈÇÓ ãÚ ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã áíáÉ ÇáÚÞÈÉ ÇáËÇäíÉ .................................................. .
È –ÑÈØ ÇáÔÑÚ ÒßÇÉ ÇáÝØÑ ÈÑãÖÇä .................................................. .........................................
Ì –ßÇäÊ ÞÑíÔ ÊÖÚ ÇáæÏÇÆÚ ÚäÏ ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã ãÚ ÃäåÇ ÊÚÇÏíå .......................................
Ï –ÌÚá Çááå ÇáÅäÓÇä ÎáíÝÉ Ýì ÇáÃÑÖ æáíÓ ÇáãáÇÆßÉ .................................................. .....................
åÜ -ÃÐä ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã áÃÕÍÇÈå ÈÇáåÌÑÉ Åáì ÇáãÏíäÉ ÇáãäæÑÉ ..........................................
ÇáÓÄÇá ÇáÑÇÈÚ
ÖÚ ÎØÇ ÊÍÊ ÇáÅÌÇÈÉ ÇáÕÍíÍÉ ÝíãÇ íáì :
à –ÊÂãÑÊ ÞÑíÔ Úáì ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã æÇÊÝÞÊ Úáì ( ÍÈÓå ¡ äÝíå ¡ ÞÊáå )
È –ÇááÞÈ ÇáÐì ÃØáÞ Úáì ÚËãÇä Èä ÚÝÇä ÑÖí Çááå Úäå ( ÇáÝÇÑæÞ ¡ ÇáÕÏíÞ ¡ ÐæÇáäæÑíä )
Ì –Åä äÈíÇ ãÈÚæËÇ ÇáÂä ÞÏ ÃÙá ÒãÇäå åÐÇÇáÞæá áÜÜÜ ( ÇáÃäÕÇÑ ¡ ÇáíåæÏ ¡ ÇáãÔÑßíä )
Ï –ÒßÇÉ ÇáÝØÑ ãä ÇáÊãÑ æÇáÞãÍ æÇáÃÑÒ ÈãÞÏÇ Ñ ( äÕÝ ÕÇÚ ¡ ÇËäíä ßíáæ æäÕÝ¡ ÕÇÚíä )
åÜ -ãä ãÝÓÏÇÊ ÇáÕæã ( ÇáÞíÁ ÚãÏÇ ¡ ÈáÚ ÇáÑíÞ ¡ ÇáÓæÇß )
ÇáÓÄÇá ÇáÎÇãÓ
ãä ÇáÞÇÆá :
à –" áÇ ÊÚÌá áÚá Çááå íÌÚá áß ÕÇÍÈÇ " ÇáÞÇÆá : ...............................................
È –" áæ äÙÑ ÃÍÏåã Åáì ãæÖÚ ÞÏãíå áÑÂäÇ" ÇáÞÇÆá : ...............................................
Ì –"ÈÇÑß Çááå áß Ýì Ãåáß æãÇáß Ïáäì Úáì ÇáÓæÞ " ÇáÞÇÆá : ................................................
Ï –"ãÇÑÃíäÇ ãËá ÇáÃäÕÇÑ ÈÐáÇ ¡ áÞÏ ÎÔíäÇ Ãä íÐåÈæÇ ÈÇáÃÌÑ ßáå "
ÇáÞÇÆá : ..............................................
åÜ -" íÇ ÃíåÇ ÇáäÇÓ Åä Çááå ÚÒæÌá ÃäÒá ßÊÇÈÇ åÇÏíÇ Èíä Ýíå ÇáÎíÑ æÇáÔÑ ÝÎÐæÇ ÇáÎíÑ æÏÚæÇ ÇáÔÑ....."
ÇáÞÇÆá : ..............................................
ÇáÓÄÇá ÇáÓÇÏÓ
Èíä ÇáÍßã ÇáÔÑÚí áßá ããÇ íáì ( íÕÍ Ãæ áÇ íÕÍ )
à –ÕÇÆã ÏÎá Ýì Ýãå ÛÈÇÑ æáã íÓÊØÚ ÏÝÚå ÝÈáÚå (.......................)
È –ÃÎÑÌ ÒßÇÉ ÇáÝØÑ äÞÏÇ (.......................)
Ì –ÕÇã íæã ÚíÏ ÇáÃÖÍì (.......................)
Ï –Õáì ÕáÇÉ ÇáÚíÏ Ýì ÇáÈíÊ (.......................)
åÜ -Õáì ÇáÌãÚÉ Ýì ÇáãÓÌÏ ãÚ Ãäå ãÑíÖ (.......................)
ÇáÓÄÇá ÇáÓÇÈÚ :
ãä åæ ¿
à –ÞÊáå ÚÈÏ ÇáÑÍãä Èä ãáÌã Ýì ÇáßæÝÉ Ýì ÕáÇÉ ÇáÝÌÑ ÓäÉ 40 åÜÜ ....................................
È –ÑÇÝÞ ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã Ýì ÇáåÌÑÉ æÏÎá ÇáÛÇÑ ÞÈáå ......................................
Ì –ÊÈÑÚ ÈÜÜ ( 300 ) ÈÚíÑ æ ( 50 ) ÝÑÓÇ æÃáÝ ÏíäÇÑáÊÌåíÒ ÌíÔ ÇáÚÓÑÉ ..........................
Ï –äÒá ÚäÏå ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã Ãæá æÕæáå ÇáãÏíäÉ ÝÃßÑãå æÃÍÓä ÖíÇÝÊå ..........................
åÜ -ÇäØáÞ íÈÍË Úä ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã áíÝæÒ ÈÇáÌÇÆÒÉ æáßä ÞæÇÆã ÝÑÓå ÓÇÎÊ Ýì ÇáÑãÇá ÃßËÑ ãä ãÑÉ .................................................. .................................................. ................
ÇáÓÄÇá ÇáËÇãä :
ÃÌÈ Úä ÇáÃÓÆáÉ ÇáÂÊíÉ :
à –ÇÐßÑ ÏæÑ ßá ãä ÇáÊÇáíÉ ÃÓãÇÄåã Ýì ÇáåÌÑÉ ÇáäÈæíÉ
1 –ÚÈÏ Çááå Èä ÃÈì ÈßÑ .................................................. .................................
2 –ÚÈÏ Çááå Èä ÃÑíÞØ .................................................. ...................................
È –ÚÑÝ ãÇ íáì :
1 –ÇáÕæã åæ .................................................. .................................................. ..................
2 –ÇáÅíËÇÑ : .................................................. .................................................. .....................
Ì –Ãíä Õáì ÇáÑÓæá Õáì Çááå Úáíå æÓáã Ãæá ÌãÚÉ Ýì ÇáÅÓáÇã ¿
.................................................. .................................................. ......................................
ÇäÊåÊ ÇáÃÓÆáÉ