ÇáãÏÇÑÓ ÇáÃåáíÉ ÇáÕÝ ÇáËÇãä / 2 /2010ã
ÊÚÑíÝå : åæ ÇáÇÓã ÇáÐí áÇ íäæä ¡ æíÌÑ ÈÇáÝÊÍÉ ÚæÖÇ Úä ÇáßÓÑÉ .
ÃäæÇÚå : ÃæáÇ : ÇáÜÚÜáÜÜÜÜã æíÔãá ãÇ íáí :
1- ÇáãÄäË ÇááÝÙí: ãËá ÍãÒÉ ¡ ãÚÇæíÉ . ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. ...................................
2- ÇáãÄäË ÇáãÚäæí : ÒíäÈ ¡ ÓãÑ. ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. .................................................. ....
3- ÇáãÄäË ÇááÝÙí æÇáãÚäæí : ÓãíÉ ¡ ÎÏíÌÉ . ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. ................................
4- ÇáÚáã ÇáÃÚÌãí : íæÓÝ ¡ ÝÑÚæä . ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. .................................................
5- ÇáÚáã Úáì æÒä ( ÝõÚá ): ÚãÑ ¡ ãÖÑ¡ åÇÊ ÇÓãíä ÂÎÑíä :................................................. .................................................. .
6- ÇáÚáã ÇáãäÊåí ÈÃáÝ æäæä ÒÇÆÏÊíä: ÑãÖÇä ¡ ÚáíÇä¡ åÇÊ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. ...............
7- ÇáÚáã Úáì æÒä ÇáÝÚá ( íÕáÍ ÝÚáÇ æÇÓãÇ ): íÒíÏ¡ íäÇá¡ ÃÓÚÏ¡ åÇÊ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :..............................................
ËÇäíÇ: ÇáÜÕÜÝÜÜÜÜÜÉ æÊÔÊãá Úáì ãÇíáí :
1- Úáì æÒä ÃÝÚá æãÄäËåÇ ÝÚáÇÁ: ÃÍãÑ ¡ ÃÕÝÑ¡ åÇÊ ÕÝÊíä ÃÎÑííä:........................................... ..........................................
2- Úáì æÒä ÝÚáÇä æãÄäËåÇ ÝÚáì: ÚØÔÇä¡ ÛÖÈÇä . åÇÊ ÕÝÊíä ÃÎÑííä:........................................... .................................
3- ÇáãÕæÛÉ ãä ÇáÃÚÏÇÏ (1-10) Úáì æÒä ãÝÚá æÝÚÇá: ãËäì æËáÇË æÑÈÇÚ ¡..
4- Úáì æÒä ÝõÚóá :ãËá ÃõÎÑ
ËÇáËÇ: ÕíÛÉ ãäÊåì ÇáÌãæÚ ( åí ßá ÌãÚ ÊßÓíÑ ÌÇÁ ÈÚÏ ÃáÝå ÍÑÝÇä Ãæ ËáÇËÉ ¡ÃæÓØåÇ ÓÇßä ¡ æÊßæä Úáì æÒä ãÝÇÚíá æãÝÇÚá ) ãËá : ãÓÇÌÏ ¡ãÏÇÑÓ ¡ ãÝÇÊíÍ ¡ ãÕÇÈíÍ ¡ åÇÊ ËáÇËÉ ÌãæÚ ÃÎÑì :............................................
ÑÇÈÚÇ : ÇáÇÓã ÇáãÎÊæã ÈÃáÝ æåãÒÉ ÒÇÆÏÊíä : ÃãÑÇÁ ¡ ÚáãÇÁ . åÇÊ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. .......
äãæÐÌ ÅÚÑÇÈ :
1- ÞÇá ÊÚÇáì : ÇÐåÈ Åáì ÝÑÚæäó Åäøå ØÛì . ÝÑÚæä : ÇÓã ãÌÑæÑ æÚáÇãÉ ÌÑå ÇáÝÊÍÉ áÃäå ããäæÚ ãä ÇáÕÑÝ.
(ÃÚÑÈ ãÇ ÊÍÊå ÎØ ) : ÕÇã ÃÎí ÇáÕÛíÑ ÔåÑ ÑãÖÇäó. ÑãÖÇä : .................................................. ........................................
** íÕÑÝ ÇáããäæÚ ãä ÇáÕÑÝ ( íÚæÏ Åáì ÍÑßÊå ÇáÃÕáíÉ ) Ýí ÍÇáÊíä :
1- ÅÐÇ ÚÑÝ ÈÃá ¡ äÍæ : ÇÌÊãÚ ÇáæÒíÑ ÈÇáÃÏÈÇÁ ö .( ÇáÃÏÈÇÁ........................................... .................................................. ....................)
2- ÅÐÇ ÃÖíÝ ¡ äÍæ : ÇáÊÞì ÇáæÒíÑ ÈÚáãÇÁ ö ÇáÃÑÏä ö .( ÚáãÇÁ............................................. .................................................. .......... )
ÃãäíÇÊ ÇáÊæÝíÞ áßã ÌãíÚÇ / ãÚ ÊÍíÇÊí