æÃä ÔÇÁ Çááå íÚÌÈßã æÊÖíÝæä ÇáÑÏ
ÇáãÏÇÑÓ ÇáÃåáíÉ ÇáÕÝ ÇáËÇãä / 2 /2010ã
ÊÚÑíÝå : åæ ÇáÇÓã ÇáÐí áÇ íäæä ¡ æíÌÑ ÈÇáÝÊÍÉ ÚæÖÇ Úä ÇáßÓÑÉ .
ÃäæÇÚå : ÃæáÇ : ÇáÜÚÜáÜÜÜÜã æíÔãá ãÇ íáí :
1- ÇáãÄäË ÇááÝÙí: ãËá ÍãÒÉ ¡ ãÚÇæíÉ . ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. ...................................
2- ÇáãÄäË ÇáãÚäæí : ÒíäÈ ¡ ÓãÑ. ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. .................................................. ....
3- ÇáãÄäË ÇááÝÙí æÇáãÚäæí : ÓãíÉ ¡ ÎÏíÌÉ . ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. ................................
4- ÇáÚáã ÇáÃÚÌãí : íæÓÝ ¡ ÝÑÚæä . ÇÐßÑ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. .................................................
5- ÇáÚáã Úáì æÒä ( ÝõÚá ): ÚãÑ ¡ ãÖÑ¡ åÇÊ ÇÓãíä ÂÎÑíä :................................................. .................................................. .
6- ÇáÚáã ÇáãäÊåí ÈÃáÝ æäæä ÒÇÆÏÊíä: ÑãÖÇä ¡ ÚáíÇä¡ åÇÊ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. ...............
7- ÇáÚáã Úáì æÒä ÇáÝÚá ( íÕáÍ ÝÚáÇ æÇÓãÇ ): íÒíÏ¡ íäÇá¡ ÃÓÚÏ¡ åÇÊ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :..............................................
ËÇäíÇ: ÇáÜÕÜÝÜÜÜÜÜÉ æÊÔÊãá Úáì ãÇíáí :
1- Úáì æÒä ÃÝÚá æãÄäËåÇ ÝÚáÇÁ: ÃÍãÑ ¡ ÃÕÝÑ¡ åÇÊ ÕÝÊíä ÃÎÑííä:........................................... ..........................................
2- Úáì æÒä ÝÚáÇä æãÄäËåÇ ÝÚáì: ÚØÔÇä¡ ÛÖÈÇä . åÇÊ ÕÝÊíä ÃÎÑííä:........................................... .................................
3- ÇáãÕæÛÉ ãä ÇáÃÚÏÇÏ (1-10) Úáì æÒä ãÝÚá æÝÚÇá: ãËäì æËáÇË æÑÈÇÚ ¡..
4- Úáì æÒä ÝõÚóá :ãËá ÃõÎÑ
ËÇáËÇ: ÕíÛÉ ãäÊåì ÇáÌãæÚ ( åí ßá ÌãÚ ÊßÓíÑ ÌÇÁ ÈÚÏ ÃáÝå ÍÑÝÇä Ãæ ËáÇËÉ ¡ÃæÓØåÇ ÓÇßä ¡ æÊßæä Úáì æÒä ãÝÇÚíá æãÝÇÚá ) ãËá : ãÓÇÌÏ ¡ãÏÇÑÓ ¡ ãÝÇÊíÍ ¡ ãÕÇÈíÍ ¡ åÇÊ ËáÇËÉ ÌãæÚ ÃÎÑì :............................................
ÑÇÈÚÇ : ÇáÇÓã ÇáãÎÊæã ÈÃáÝ æåãÒÉ ÒÇÆÏÊíä : ÃãÑÇÁ ¡ ÚáãÇÁ . åÇÊ ËáÇËÉ ÃÓãÇÁ ÃÎÑì :................................................. .......
äãæÐÌ ÅÚÑÇÈ :
1- ÞÇá ÊÚÇáì : ÇÐåÈ Åáì ÝÑÚæäó Åäøå ØÛì . ÝÑÚæä : ÇÓã ãÌÑæÑ æÚáÇãÉ ÌÑå ÇáÝÊÍÉ áÃäå ããäæÚ ãä ÇáÕÑÝ.
(ÃÚÑÈ ãÇ ÊÍÊå ÎØ ) : ÕÇã ÃÎí ÇáÕÛíÑ ÔåÑ ÑãÖÇäó. ÑãÖÇä : .................................................. ........................................
** íÕÑÝ ÇáããäæÚ ãä ÇáÕÑÝ ( íÚæÏ Åáì ÍÑßÊå ÇáÃÕáíÉ ) Ýí ÍÇáÊíä :
1- ÅÐÇ ÚÑÝ ÈÃá ¡ äÍæ : ÇÌÊãÚ ÇáæÒíÑ ÈÇáÃÏÈÇÁ ö .( ÇáÃÏÈÇÁ........................................... .................................................. ....................)
2- ÅÐÇ ÃÖíÝ ¡ äÍæ : ÇáÊÞì ÇáæÒíÑ ÈÚáãÇÁ ö ÇáÃÑÏä ö .( ÚáãÇÁ............................................. .................................................. .......... )
ÃãäíÇÊ ÇáÊæÝíÞ áßã ÌãíÚÇ / ãÚ ÊÍíÇÊí
æÃä ÔÇÁ Çááå íÚÌÈßã æÊÖíÝæä ÇáÑÏ
ÊÓáã Îíæææ Úáì Íá ÇáÌãíá ..
ÊÓáã íãäÇÇß Úáì ÇáØÑÍ ÇáãÝíÏå ..
íÒÇÇß Çááå ÇáÝ ÇáÎíÑ
Çä ÔÇÇÇÁ Çááå íßæä Ýí ãíÒÇä ÍÓäÇÊß Îíææææ
ãÔßæææææææææÑ
ããÔßæÑíä ÃÎæÇäí æÇááå íÚØíßã ÇáÚÇÝíÉ
ãÔßæææÑ ÃÎæí Úáì æÑÞåÜ ÇáÚãá æÇááåÜ íÚØíßÜ ÃáÝ ÚÇÝíåÜ ...
Çááå íÚÇÝíÌ æáÇ ÔßÑ Úáì æÇÌÈ
ÔßÑÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ ÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇÇ
ãáÝ ãÑÝÞ 40999æÑÞÉ ãäí áÅáßæä