ÇÍßí ÇáãÚÇäí Çááí ÇäÊí ãÔ ÝÇåãÊÇ æÇäÇ ÑÇÍ ÇÍßíáßÜ ãÚÇäíåã
æÇÐÇ ÈÏßÜ æÑÞÉ Úãá ÝáßÜ ÐáßÜ
ÇáÇÓã : ...........
ÇáÕÝ : .........
* ÇÌíÈí Úáì ãÇíÇÊí
1- ãÇ ÇáÕÝÇÊ ÇáÊí ÌãÚÊ Èíä åÄáÇÁ ÇáÔÈÇÈ ¿
-......................
-.....................
2- ãÇ ÇáÏÑæÓ ÇáÊí ÇÓÊÝÇÏæåÇ ãä ÇáÑÍáÉ ¿
-......................... ..................
* ÇÌíÈí ÈäÚã ÇæáÇ ¿
3- ÇáÇÝÚì ÇáÓÇãÉ ÊÊÑß ÕÝíä ãä ÚáÇãÇÊ ÇáÇÓäÇä Úáì ÌÓã ÇááÏíÛ (......)
4- ÇÓÊÎÏÇã ÇáÇÓÚÝÇÊ ÇáÇæáíÉ ÊÛäí Úä ÇáØÈíÈ (......)
5- ãä ÇáÎØà ÇÓÊÎÏÇã ÇáÞåæÉ Çæ ÇáÈäÒíä áæÞÝ ÇáäÒíÝ (......)ÇáÇÓã : ...........
ÇáÕÝ : .........
* ÇÌíÈí Úáì ãÇíÇÊí
1- ãÇ ÇáÕÝÇÊ ÇáÊí ÌãÚÊ Èíä åÄáÇÁ ÇáÔÈÇÈ ¿
-......................
-.....................
2- ãÇ ÇáÏÑæÓ ÇáÊí ÇÓÊÝÇÏæåÇ ãä ÇáÑÍáÉ ¿
-......................... ..................
* ÇÌíÈí ÈäÚã ÇæáÇ ¿
3- ÇáÇÝÚì ÇáÓÇãÉ ÊÊÑß ÕÝíä ãä ÚáÇãÇÊ ÇáÇÓäÇä Úáì ÌÓã ÇááÏíÛ (......)
4- ÇÓÊÎÏÇã ÇáÇÓÚÝÇÊ ÇáÇæáíÉ ÊÛäí Úä ÇáØÈíÈ (......)
5- ãä ÇáÎØà ÇÓÊÎÏÇã ÇáÞåæÉ Çæ ÇáÈäÒíä áæÞÝ ÇáäÒíÝ (......)
6- ßÇä ÇáãÔÑØ ÇáÐí ÇÓÊÎÏãæå ÛíÑ ãÚÞã (......)
6- ßÇä ÇáãÔÑØ ÇáÐí ÇÓÊÎÏãæå ÛíÑ ãÚÞã (......)